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據(jù)醫(yī)保反欺詐國(guó)際組織(GHCAN)估計(jì)，各國(guó)每年因醫(yī)保欺詐導(dǎo)致的損失約為2600億美元，相當(dāng)于全球衛(wèi)生支出的6%。來(lái)自美國(guó)醫(yī)保反欺詐聯(lián)盟(CAIF)的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)醫(yī)療支出中的3%-10%是由欺詐產(chǎn)生的。

由此看出，美國(guó)不僅是全球商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，而且還是世界上醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用開支最大，保險(xiǎn)欺詐的“重災(zāi)區(qū)“。從20世紀(jì)80年代開始，美國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行了反擊。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間和騙保人員打交道，深諳他們各種套路，進(jìn)而狙擊，找回經(jīng)濟(jì)損失。

久而久之，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的方法論也從無(wú)到有，并制定和完善了反欺詐的相關(guān)立法，形成了多元化的反欺詐組織體系，并取得了一定的成效。那么這套在實(shí)踐中總結(jié)而來(lái)的醫(yī)保防欺詐具體是怎樣的？

現(xiàn)狀：醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)的重要因素

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種混合型的醫(yī)療保障制度，主要包括: 醫(yī)療照顧計(jì)劃 (Medicare)、醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)、聯(lián)邦雇員健康福利計(jì)劃、兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃等。

在這種醫(yī)療保障制度下，美國(guó)成為世界上醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用開支最大的國(guó)家。2018年，美國(guó)的健康醫(yī)療支出高達(dá)3萬(wàn)億美元，占全部GDP的17%以上。

雖然美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)原因較多，如技術(shù)的進(jìn)步、慢性病的增加、人口老齡化、管理成本提高等因素，但醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐也是促使醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的一個(gè)重要因素。來(lái)自2014年，美國(guó)CMS4月9日正式公布了支付給醫(yī)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)估計(jì)，濫用、欺詐醫(yī)保的資金約占美國(guó)2.8萬(wàn)億全年醫(yī)?？傊С龅?/3。據(jù)悉，2010年破獲的美國(guó)歷史上最大的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案，涉及94名嫌疑犯，其中包括醫(yī)生、護(hù)士、診所業(yè)主和管理人員等，涉案金額高達(dá)2.51億美元。

因此，美國(guó)政府自20世紀(jì)80年代就開始了反欺詐，主要圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、支付方，解決醫(yī)療行業(yè)信息高度不對(duì)稱和醫(yī)保監(jiān)管體制不完善的問(wèn)題，進(jìn)而降低醫(yī)保欺詐。其核心邏輯如下：

詳解美國(guó)建立整體醫(yī)保防欺詐制度的過(guò)程

在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐包括欺詐行為及濫用行為兩種：

第一種，美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐定義是：“個(gè)人或組織故意的欺騙或者虛假的表述以使其本人或者組織獲得不法利益?！?/span>

第二種，濫用行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)與財(cái)政、商業(yè)及醫(yī)療實(shí)踐不相一致，或者未能滿足衛(wèi)生保健行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，因而產(chǎn)生了不必要的費(fèi)用。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為是一類由行為人即參保人個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)人一方或多方主導(dǎo)，部分或全部行為人主觀上存在故意，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全造成侵害的行為。目前美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐主體，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)欺詐和腐敗的主體涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專業(yè)人員、患者、管理人員和供應(yīng)商。基于美國(guó)CMS數(shù)據(jù)整理，其典型的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為如下：

為此，美國(guó)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的基本框架，包含反欺詐組織體系、反欺詐的法制體系。

(一)反欺詐組織體系是聯(lián)邦和州政府成立的，由政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司反欺詐部門、反欺詐專門小組。其中聯(lián)邦執(zhí)法機(jī)構(gòu)和各州機(jī)構(gòu)組成，有: 聯(lián)邦調(diào)查局(FBI)、司法部(DOJ)、衛(wèi)生和公共事務(wù)部(HHS)及其內(nèi)部設(shè)立的監(jiān)察主任辦公室(Office of Inspector General，OIG)、審計(jì)總署等執(zhí)法機(jī)構(gòu)。

(二)反欺詐的法制體系，美國(guó)非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐立法，聯(lián)邦和各州都制定了相應(yīng)的反欺詐法律法規(guī)，反欺詐已經(jīng)進(jìn)入法制化軌道。反欺詐法律包括刑法和民法、普通法和專門法及行政法規(guī)等，形成了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的法律體系。

在長(zhǎng)期的反欺詐實(shí)踐中，美國(guó)形成了反欺詐的一些原則和方法，并通過(guò)采取專門措施來(lái)實(shí)施。如反欺詐原則、反欺詐方法。

目前，美國(guó)的反欺詐方法主要有四點(diǎn)，一是教育和培訓(xùn)，教育培訓(xùn)側(cè)重于預(yù)防。主要是面向醫(yī)生、供應(yīng)商、公眾等；二是應(yīng)用欺詐和濫用檢測(cè)系統(tǒng)，目前已經(jīng)開發(fā)了識(shí)別預(yù)付預(yù)防、預(yù)付調(diào)查、追溯追回三個(gè)階段的反欺詐軟件，以識(shí)別供應(yīng)商、受益人的可疑索賠及欺詐行為；三是病歷錯(cuò)誤是最常見的索賠拒絕理由，而電子病歷全面實(shí)施后，減少了缺少文件的錯(cuò)誤。四是新的安全保障措施，包括對(duì)供應(yīng)商更嚴(yán)格的甄別和在調(diào)查期間扣留款項(xiàng)的措施等。

成效：追回部分資金，騙保案件持續(xù)增加

通過(guò)上述反欺詐實(shí)踐，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐取得了一定的成效。有效地打擊了欺詐犯罪，從而減少了損失，但是醫(yī)保詐騙案件規(guī)模仍呈上升趨勢(shì)。

“美國(guó)自1987至2010年，共處理700件非分享訴訟和3968件分享訴訟，追回?fù)p失和罰金高達(dá)185億美金之多?！?/span>

“自1997年HCFAC成立以來(lái)，其反欺詐平均投資回報(bào)(ROI)為$1:$4.9，而2008年至2010年三年的平均ROI為$1:$6.8，比歷年平均ROI高出$1.9。以2010年為例，聯(lián)邦政府在醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件的判決和調(diào)解過(guò)程中，獲得約25億美元，Medicare信托基金收到28.6億美元的轉(zhuǎn)撥資金。該年度，司法部啟動(dòng)1116例醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐刑事犯罪調(diào)查，涉及2095名潛在的被告，總共有726名被告將被判處和醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的犯罪。還展開942例新的醫(yī)療欺詐行為民事犯罪的調(diào)查，OIG取消了3340個(gè)個(gè)人和機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的資格，其中吊銷執(zhí)照的有1582例?！盵1]

2013年,全美僅查出10個(gè)州的89名涉案人員,到2017年已發(fā)展至41個(gè)州400多人,4年間增長(zhǎng)近5倍，趨勢(shì)如下：

打擊醫(yī)保詐騙行為，對(duì)美國(guó)而言，并不容易。長(zhǎng)期以來(lái)，美國(guó)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“利益共同體”，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一路攀升，而巨額賬單就為違規(guī)套取醫(yī)保資金提供了便利。《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道稱，在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目下，每個(gè)月向醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療照顧中心申請(qǐng)加入的服務(wù)主體超過(guò)4.5萬(wàn)個(gè)，醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目每天開具的賬單超過(guò)450萬(wàn)份。對(duì)于這一數(shù)字，司法部等聯(lián)邦執(zhí)法部門無(wú)法實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)管和審查。

目前我國(guó)已建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，欺詐案件也不斷出現(xiàn)，商保同樣存在此類問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐實(shí)踐，將給我國(guó)醫(yī)療反欺詐提供一些啟示。

參考文獻(xiàn)：

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào) 2012年第1期 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐實(shí)踐及對(duì)我國(guó)的啟示 作者：林源、李連友

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